Testimonianze 

Quando il fonendoscopio aiuta il cardiologo

di Mario Siniscalchi
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L a modernità e l’attuale momento storico socio-culturale hanno fatto sì che i medici di medicina generale siano oberati di lavoro ed ogni giorno una mole di limiti prescrittivi ed imposizioni di “tetti” di spesa vanno a limitare il rapporto medico-paziente, che da sempre è stato ricco di scambi psico-emotivi ed umani. I tempi per visitare sono significativamente ridotti e molto spesso il medico di“famiglia”ricerca la causa dei disturbi del suo assistito attraverso esami strumentali. Nell’ambito della prevenzione cardiovascolare anche l’anamnesi più attenta, l’esame obiettivo meticoloso e l’esecuzione di esami strumentali di routine non sono in grado di garantire la completa assenza di gravi cardiopatie: c’è sempre una piccola percentuale di soggetti che continua inconsapevolmente ad essere a rischio di patologia, che non è possibile – ad oggi – riconoscere. Ricordiamo, ad esempio, i diversi casi emblematici di sportivi professionisti, deceduti nel recente passato durante le loro attività competitive. Il medico pratico del 2015 ha un solo modello di riferimento per curare i suoi pazienti ad elevato rischio cardiovascolare: mettere in atto una prevenzione statistica. Partendo dalla familiarità per cardiopatie e attraverso l’utilizzo delle varie carte del rischio, incrociando i singoli fattori di rischio ben riconosciuti (età, sesso, pressione arteriosa, diabete mellito, colesterolo, abitudine al fumo), il curante può stimare il livello di rischio a 10 anni. Laddove tale indice risulti alto, si può attuare una serie di modifiche dello stile di vita fino all’introduzione di presidi farmacologici. Questo approccio ha il limite che non riesce a riconoscere, nell’ambito di tutta la corte dei pazienti ad alto rischio, i singoli che realmente svilupperanno il danno d’organo, ovvero i più sensibili ai fattori di rischio. Questi sono i soggetti realmente vulnerabili quando vengono esposti in modo protratto ad uno o più degli oltre 300 fattori di rischio oggi riconosciuti, per cui il medico sarà costretto a prescrivere farmaci indistintamente a tutte le persone con elevato rischio, con aggravi di spesa ormai insostenibili e talvolta con effetti collaterali anche gravi legati alle terapie farmacologiche (1). In ambito cardiologico e di medicina d’urgenza il paziente con dolore toracico rimane uno dei problemi sicuramente più spinosi e con taluni lati ancora in ombra. Coloro che si presentano nei vari pronto soccorso con un dolore al petto vengono sottoposti al protocollo “Chest Unit”: visita, ECG, prelievo ematico per enzimi cardiaci e troponina, con ripetizione a distanza di 3 o 6 ore in base alla disponibilità locale del kit di dosaggio per la troponina convenzionale o ad alta sensibilità (2). In casi selezionati si esegue anche l’ecocardiogramma. Solo se il secondo ECG e la relativa determinazione di troponina danno esito negativo il paziente viene rimandato a casa con l’indicazione ad eseguire una eventuale prova da sforzo nei giorni successivi. Le statistiche dicono, però, che una piccola percentuale di coloro che vengono congedati avranno comunque un infarto entro alcune settimane. In considerazione di questi limiti metodologici, da qualche anno è disponibile un innovativo contributo semeiologico - la Riflesso Diagnostica Percusso-Ascoltatoria (3, 4)- che potrebbe sostenere il medico pratico (cardiologo, medico d’urgenza, medico di medicina generale, ecc.) nel prendere talune decisioni complesse,specie nei casi di pazienti con dolore toracico, nella valutazione dell’idoneità dei giovani all’attività sportiva oppure nei soggetti con multipli fattori di rischio da sottoporre a prevenzione primaria. In particolare, quest’originale Riflesso Diagnostica permette di misurare parametricamente, al letto del malato, degli originali riflessi cardio-gastrici, attraverso l’utilizzo del solo fonendoscopio e di alcune poche pre-conoscenze teoriche. Queste informazioni, se fossero correttamente ponderate ed interpretate, consentirebbero al medico di orientarsi in tempi brevissimi verso l’ipotesi diagnostica più corretta, giungendo alla diagnosi definitiva con pochi esami strumentali mirati e, conseguentemente, riducendo la spesa sanitaria, i ritardi diagnostici e le liste di attesa. La Riflesso Diagnostica Percusso-Ascoltatoria si basa sullo studio dei movimenti riflessi, che avvengono sulla grande curva gastrica quando alcuni  trigger points precordiali vengono stimolati con la pressione cutanea. Il gruppo di ricerca della Società Internazionale di Semeiotica Biofisica Quantistica (SISBQ) insegna ai neofiti l’antica tecnica semeiologica della percussione ascoltata di visceri ed organi. Dopo alcune lezioni ed esercitazioni al letto del paziente il medico discente è in grado di riconoscere i movimenti della grande curva gastrica ed a misurarne alcuni parametri (ad esempio, simultaneità, tempo di latenza, durata ed intensità del riflesso gastrico, contrazione gastro-tonica), raccogliendo così preziose informazioni (5). Ad esempio, nel sano, lo stimolo pressorio intenso sull’area precordiale non provoca simultaneamente alcun movimento gastrico, mentre nel soggetto cardiopatico, o con predisposizione ad una patologia cardiovascolare, lo stomaco si dilata simultaneamente di un centimetro o più (segno di Caotino positivo), parallelamente alla gravità della sottostante cardiopatia. Un’applicazione pratica di questo metodo, relativamente ad un caso clinico documentato, ne aiuta a comprendere alcune sue particolari potenzialità. Nel 2003 un paziente girò per varie settimane in diversi ospedali della sua zona di residenza per episodi di dolore toracico ed allo stomaco, in alcune occasioni scatenati dallo sforzo fisico. Egli eseguì più volte, con esito negativo, l’ECG, i prelievi ematici per troponina ed enzimi cardiaci, e pure negativi risultarono una scintigrafia miocardica, a riposo e dopo sforzo, ed un ecocardiogramma da stress con dobutamina. Dopo aver eseguito tutta questa lunga, complessa e costosa valutazione strumentale, in considerazione dei risultati negativi, fu congedato come “ansioso” e tranquillizzato a più riprese da vari medici ospedalieri. Per il persistere dei disturbi, il medesimo soggetto non tralasciò di consultare altri medici, che confermarono quanto eseguito dai colleghi che lo visitarono in precedenza. Uno di essi, però, per l’insistente sintomatologia del paziente, decise di integrare la visita tradizionale con la Riflesso Diagnostica Percusso Ascoltatoria, che fornì una serie di“segni” classificati come “severamente patologici”. In particolare, fu rilevata una contrazione “cardio-gastro-tonica”, che è indice, secondo quest’originale semeiotica, di una patologia cardiaca in atto,seria e potenzialmente pericolosa. La successiva coronarografia dimostrò infatti una malattia coronarica trivasale severa e successivamente il paziente venne sottoposto a rivascolarizzazione chirurgica. Vi è una complessa fisiopatologia transdisciplinare sottostante i riflessi gastrici evocati, che presuppone propedeutiche conoscenze di biofisica, biochimica, microangiologia clinica, fisica, matematica (6). Questi articolati fondamenti teorici non ostacolano però l’apprendimento pratico della percussione ascoltata dello stomaco, e della conseguente Riflesso Diagnostica, per le quali è sufficiente una formazione medica di base. La valorizzazione ed il recupero della relazione medico-paziente (7), l’irrisorio costo strumentale, costituito unicamente dalla disponibilità del comune fonendoscopio, ed il minimo tempo di esecuzione, pochi secondi, delle manovre per l’evocazione dei segni, costituiscono dei punti di forza del metodo clinico SBQ. Esso permette una rapida valutazione e monitoraggio terapeutico al letto del paziente, e favorisce la possibilità, se fosse corroborato su larga scala, di un’efficace prevenzione primaria (5, 6, 8) su soggetti finemente selezionati in modo razionale con benefici per la collettività ed il bilancio del servizio sanitario nazionale facilmente intuibili.

tratto da: "Cuore e Vasi". Trimestrale di aggiornamento ed informazione cardiovascolare. Anno XXXVII. N° 3 - 4. 2015. Dicembre. 
Bibliografia
1. Maseri A. Ricerca di nuovi specifici bersagli terapeutici: il ruolo dell’osservazione clinica. Cardiologia 2009. 43.mo convegno internazionale del Dipartimento Cardiovascolare A De Gasperis. 2009;403-4.
2. 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients presented without persistent ST-segment elevation (European Heart Journal, 2015).
3. Stagnaro S, Neri Stagnaro M. Introduzione alla Semeiotica Biofisica. Ed. Travel Factory, Roma. 2004.
4. Caramel S. Percussione Ascoltata dello Stomaco,secondo Sergio Stagnaro. Riflesso Diagnostica Percusso Ascoltatoria: il riflesso cardiogastrico aspecifico Manuale teorico-pratico. 2014. http:// www. sisbq.org/uploads/5/6/8/7/56879 0/cardiogarap_manuale_it.pdf
5. Stagnaro S, Caramel S. Inherited Real Risk of Coronary Artery Disease: pathophysiology, diagnosis and primary prevention. Epidemiology and Cardiovascular Prevention. Brief Communication. 8th International Congress of Cardiology in the internet. Published: 28 October 2013. FAC Federaciòn Argentina de Cardiologia. http://fac. org.ar/8cvc/llave/tl054_stagnaro/tl 054_stagnaro.php
6. Caramel S, Stagnaro S, Pyatakovich FA, Yakunchenko TI, Makkonen KF, Moryleva ON. Background Millimeter Radiation Influence in Cardiology on patients with metabolic and pre-metabolic syndrome.Journal of Infrared and Millimeter Waves, Shangai, China. February 2014;(1)8-12. http://journal.sitp. ac.cn/hwyhmb/hwyhmben/ch/rea der/view_abstract.aspx?file_no=12 0750&flag=1
7. Stagnaro S. Single Patient Based Medicine. Ed. Travel Factory, Roma, 2005.
8. Stagnaro S, Caramel S. The Inherited Real Risk of Coronary Artery Disease, Nature PG., EJCN, European Journal Clinical Nutrition, Nature PG, 013 Apr 24. doi: 10.1038/ ejcn.2013.37. [Pub-Med indexed for Medline]