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MODULO RICHIESTA DI ISCRIZIONE A SOCIO sostenitore SISBQ ANNO 2021
  MODULO PER RICHIESTA DI ADESIONE A SOCIO - pdf
   MODULO PER RICHIESTA DI ADESIONE A SOCIO - doc 

 

 

COGNOME E NOME  _____________________________________________ _______________________________________________________                                NATO/A  A_______________________________         _IL_____________________________________________________

                                                                              Comune                                                     Data di nascita

RESIDENZA   __________________________________________________________ _      _____________________________________________                                                Comune                                                                            Indirizzo

                                 ____________       Cittadinanza  _________________________________________________________________________

                                               Prov.

CODICE FISCALE _                    _____________________________________________________________                                                                XXX/YYY/AAMMGG/Comune/Cin

INDIRIZZO E-MAIL :________________________________________________________       TELEFONO  __________________________________

Data_____________________________________                                    Firma per accettazione

                                                                                                             

                                                                                                        _____________________________________________________________

Firma del Presidente                                                                      _______________________________________________________________________

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della normative sulla privacy. Legge 196/2003 e ss. Ho preso visione e accetto i contenuti dello Statuto e del Regolamento della Società Internazionale di Semeiotica Biofisica Quantistica.

La Società Internazionale di Semeiotica Biofisica Quantistica declina ogni responsabilità per eventuali inadempienze o ritardi da parte di soggetti terzi e organizzazioni partner  in relazione a rimborsi da corrispondere ai propri soci.

Per accettazione   Firma ___________________________________________________________

La Quota Associativa SISBQ individuale per l’anno 2021 è fissata in € 51,00. Essa si può versare tramite bonifico bancario, indicando nella causale “QUOTA ASSOCIATIVA SISBQ ANNO 2021” a:

Beneficiario: Società Internazionale di Semeiotica Biofisica Quantistica
Banca Etica – Cassa Centrale
IBAN:    IT 51 I  03599 01899 050188532068
BIC - SWIFT:     CCRTIT2TXXX (per bonifici internazionali)


Il presente modulo compilato in ogni sua parte va inviato via e-mail a info.sisbq@gmail.com


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